Formulari d'inscripció

Correu electrònic de contacte

Short answer

Nom i cognom/s

Short answer

Gènere

Single option

• Femení
• Masculí
• No binari

Edat

Single option

• De 8 a 12 anys
• De 13 a 18 anys
• De 19 a 30 anys
• De 31 a 50 anys
• De 51 a 70 anys
• De 71 anys a més

A on vius?

Single option

• Visc al centre de Lliçà d'Amunt
• Visc a un barri de Lliçà d'Amunt
• No visc al municipi però hi treballo
• No visc ni treballo al municipi

Pertanys a alguna entitat de Lliçà d'Amunt?

Single option

• No
• Sí, al grup motor del procés
• Sí, a una entitat

Tens persones dependents al teu càrrec?

Multiple option

• No
• Sí, bebès (0-2)
• Sí, infants (3-11)
• Sí, adolescents (12-17)
• Sí, joves (+18)
• Sí, gent gran
• Sí, persones amb diversitat funcional

Lloc de naixement

Single option

• Lliçà d'Amunt
• Comarca del Vallès Oriental
• Un altre lloc de Catalunya
• Un altre lloc de l'Estat Espanyol
• Un altre lloc de la Unió Europea
• Un altre lloc d'Europa
• Àfrica
• Amèrica
• Àsia
• Oceania

Necessites algun suport per la teva mobilitat al carrer?

Multiple option

• No necessito
• Sí, itineraris de vianants accessibles, sense barreres arquitectòniques
• Sí, faig ús de productes de suport: bastó, caminador, crossa, cadira de rodes, etc
• Sí, senyalització de fàcil comprensió: lletra gran, pictogrames, etc
• Sí, suport de guia o acompanyament
• Sí, altres

Necessites ajuda per dur a terme alguna activitat quotidiana?

Single option

• No
• Sí

Amb qui vius?

Single option

• Sol/a
• Amb parella sense fills/es
• Amb parella amb fills/es
• Amb fills/es
• Amb altres persones de la meva família
• Amb amics/amigues
• Amb persones que cuido / Amb persones amb vincle laboral
• Altres

Quantes persones hi ha en la teva unitat de convivència, comptant amb tu?

Single option

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6 o més